DADOS DO SEGURADO
Nome
CPF
RG
Data de nasc.
Data de emissão RG
Telefone
E-mail
Cidade
Endereço
CEP
Tipo de Seguro		Seguro AutosSeguro ResidenciaSeguro TransporteSeguro VidaSeguro EmpresaSeguro SaudePrevidencia PrivadaOutros
Outros - Descreva
Valor do Bem
Informações Adicionais
RENOVAÇÃO DADOS DA APÓLICE
Posição		Novo SeguroRenovação
Vencimento
C.I.
Companhia Seguradora
Classe de Bônus Seguro
DADOS DO VEÍCULO
Marca
Modelo
Ano/Mod.
Qt. Portas
Placa
Combustível
Chassis
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
Nome
CPF
RG
Est. Civil
Filhos		SimNão
Quantos?
Idade
Relação do principal condutor com o segurado
Reside em		CasaCondomínio fechadoApartamento
Qual a distância da residência até o local de trabalho?		Até 10km20km30km40kmAcima de 40kmNão trabalha ou não utiliza o veiculo como meio de transporte ao trabalho.
Quantos quilômetros o veículo circula por mês?		Até 500km (até 16km ao dia)Até 1200km (até 40km ao dia)Até 1200km (até Acima de 1200km
Possui garagem?		Residência portão manualPortão automáticoTrabalhoNão utiliza para ir ao trabalho
Teve algum veículo roubado nos últimos 24 meses?		SimNão
Utilização:		LazerUso diárioComercial
Profissão: